שוויון ונגישות במערכת הבריאות בישראל: 1995 - 2012

רמת הבריאות של האוכלוסייה הישראלית נמצאת בעלייה מתמדת ובמקום נכבד מאוד בין המדינות המפותחות. עם זאת ישנם פערים גדולים בין יהודים לערבים, בין המרכז לפריפריה ובין קבוצות במעמד כלכלי-חברתי שונה. באיזו מידה אחראית מערכת הבריאות לרמה הגבוהה בצד פערים גדולים? קראו את מאמרו של גור עופר, שנכתב לרגל יום הבריאות העולמי.

רקע

רמת הבריאות של האוכלוסייה בישראל נמצאת בעלייה מתמדת ושמור לה מקום נכבד מאוד בין המדינות המפותחות. עם זאת קיימים בישראל פערים נרחבים במצב הבריאות ובנגישות הציבור לשירותי בריאות. תוחלת החיים של גברים ונשים בעת הלידה עולה בישראל בקצב מהיר למדי, ושיעור תמותת התינוקות (עד גיל שנה)  נמוך יותר ממספר אצבעות כף היד. בשני המקרים ממוקמת ישראל בקבוצת הצמרת של המדינות המפותחות, אך בשניהם קיימים פערים ניכרים בין יהודים לערבים; בין היהודים המתגוררים במרכז לבין אלה בפריפריה; ובין קבוצות המשתייכות למעמד כלכלי-חברתי שונה. מגמות דומות מאפיינות את רוב המחלות ואת גורמי המוות העיקריים, את מדדי האיכות של שירותי הבריאות ואת ההתנהגות הבריאותית.

באיזו מידה אחראית מערכת הבריאות לשתי התופעות הללו: רמה גבוהה מצד אחד ופערים ניכרים מצד אחר? מקובל לחשוב שמצב הבריאות של האוכלוסייה וכן של קבוצות בתוכה נקבע לא רק, ואף לא בעיקר, על ידי שירותי מערכת הבריאות. מחקרים רבים מראים כי שירותי הבריאות אחראיים רק ל-10%-15% ממצב הבריאות של האוכלוסייה בעוד הגורמים האחרים הם: הגנטיקה והתורשה - % 30; איכות הסביבה, האוויר והמים וכו' - 10%; ובראש הרשימה, ההתנהגות הבריאותית של האוכלוסייה, עישון, שתיית אלכוהול, תזונה, פעילות גופנית וכו' - 40%. אורח החיים הבריא של היחיד ושל החברה נתונים בקשרי גומלין עם רמות ההשכלה וההכנסה ומושפעים מהן הן ישירות והן לנוכח היכולת לעשות שימוש מושכל יותר בשירותי מערכת הבריאות. אציין כי ההשפעה קיימת גם בכיוון ההפוך: פערים במצב הבריאות משפיעים לרעה על רמות ההשכלה וההכנסה. רבות נכתב על הצורך להרחיב את הפעילות בתחומי ההתנהגות הבריאותית, ובמשרד הבריאות מכינים עתה תכנית פעולה בתחום זה.

במאמר זה אתמקד בתחום המצומצם יותר של מערכת הבריאות ואבדוק באיזו מידה היא שוקדת על הגדלת השוויון בשירותים ועל שיפור הנגישות אליהם, ובדרך זו גם תורמת לצמצום פערי הכנסה והשכלה. לדיון זה שני חלקים: הראשון דן ברפורמה המהפכנית במבנה מערכת הבריאות ב-1995 והשלכותיה, והשני סוקר בעיקר תהליכים של שחיקה, אך גם שיפורים בתפקוד המערכת מאז.

הרפורמה המהפכנית במבנה מערכת הבריאות ב-1995 והשלכותיה

החוק לביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, שנחקק במהלך 1994 ונכנס לתוקף ב-1995 כלל שני שינויים מהפכניים בהשוואה למצב הקודם: הראשון, הלאמת "המס האחיד" ששולם עד אז ישירות לקופות החולים והפיכתו ל"מס בריאות" המשולם על ידי האזרחים למוסד לביטוח לאומי (ה"מס המקביל" ששולם על ידי המעסיקים נגבה על ידי הביטוח לאומי כמה שנים קודם לכן). מס זה, הנגבה בשיעור נתון מן ההכנסה עד "תקרה" מסוימת ובשיעור נמוך יותר מבעלי הכנסות נמוכות ומקשישים, היה פרוגרסיבי יותר מן המס האחיד. השינוי השני, המשלים, המיר את ההכנסות של קופות החולים מאותו "מס אחיד" בתשלום מהביטוח הלאומי ובתוספת ממקורות תקציב הממשלה. התשלום לקופות נקבע על פי מספר המבוטחים בכל קופה ובהתאם להרכב הגילים שלהם. תשלום זה זכה לשם "קפיטציה". כך למשל על פי עיקרון זה קיבלה כל קופה עבור חבר קשיש (65+) תשלום הגבוה פי שמונה בקירוב מזה שקיבלה עבור חבר צעיר. סך הכנסות הקופות נועדו לכסות את הוצאותיהן על סל שירותים מוגדר ומחייב. שני השינויים האלה יחד הגדילו את השוויון במערכת הבריאות פעמיים: תשלום מס לפי היכולת הכלכלית של החברים וקבלת שירותי בריאות לפי צרכיהם, כמעט על פי הסיסמה הקומוניסטית הידועה.

ואכן, כניסת הרפורמה לפעולה הייתה כרוכה בהעברת סכומים ניכרים מן הקופות ה"עשירות", מכבי ומאוחדת, לקופות ה"עניות" - כללית ולאומית. בצד זאת חל תהליך של "הסתערות" הקופות על יישובים של בני המיעוטים, ובמידה מסוימת גם על אזורי ספר אחרים, שעד אז השתמשו בפחות שירותים בהשוואה לאלה שהציעה נוסחת הקפיטציה החדשה. התשלום לקופות על בסיס שוויוני הביא למגמה של השוואת רמת ההוצאה בין הקופות על שירותי הבריאות לחולה (משוקללת על פי קבוצות הגיל) וכן לעזיבת הקופות החלשות לטובת הקופות החזקות יותר. חברים רבים יחסית עזבו את הכללית, בעלת האוכלוסייה החלשה כלכלית ואף חולה יותר, לטובת קופות חולים מכבי ומאוחדת.

להשלמת הרפורמה נקבע שתהיה אפשרות חופשית לעבור מקופה לקופה מדי כמה חדשים, אמצעי הגורם לקופות להתחרות ביניהן על איכות השירותים (תחרות "רכה"). במהלך השנים הוקם מנגנון של "ועדת סל התרופות" המוסיף לסל הקופות מדי שנה שירותים ותרופות על פי התקדמות הרפואה ובהתחשב ביכולתה התקציבית של הממשלה. כמו כן הוסדרו כללים לתשלומים של הקופות עבור שירותים של בתי החולים. גם הותר לקופות לספק למבוטחיהן "ביטוח משלים" עבור שירותים שאינם נכללים בסל, תמורת פרמיית ביטוח קיבוצית השווה לכל החברים בקבוצת גיל נתונה וללא קשר למצבם הבריאותי. וזאת להבדיל מן הביטוח הפרטי שבו לכל מבוטח נקבעת פרמיה על פי רמת הסיכון הרפואי שהוא מייצג (בארץ חלק מן הביטוחים הפרטיים גם הם קיבוציים). הביטוח המשלים מכסה כשלושה רבעים מן האוכלוסייה, ואף שהוא מוגדר פרטי יש בין הרוכשים אותו מידה ניכרת של עזרה הדדית.

1995 ואילך: תהליכי שחיקה בתפקוד המערכת בצד הכנסת שיפורים בה

בד בבד עם השיפור הניכר בנגישות לשירותים ועם הגדלת השוויון שהעניקו הרכיבים העיקרים של הרפורמה חלו במשך הזמן כמה תהליכים בעלי השפעה הפוכה - "כרסום" ברפורמה: ראשית, חלה עלייה חדה בדמי ההשתתפות העצמית שמשלם החבר עבור חלק מעלות השירותים השונים הכלולים בסל הבריאות המחייב: תרופות, בדיקות, ביקורי רופא מקצועי ואחרים. שיעור זה עלה מ-5% בקירוב מסך הוצאות סל השירותים המחייב לכ-12%. ההשתתפות העצמית, שמטרתה המוצהרת היא מניעת בזבוז, עברה מזמן את השיעור המוצדק והפכה חסם מפני קבלת תרופות ושירותים חיוניים למשפחות ממעמד כלכלי-חברתי נמוך; וזאת גם לאחר הענקת פטורים לקבוצות הללו.

שנית, במשך השנים נעשו שינויים "קוסמטיים" בלבד בנוסחת הקפיטציה, ולפיכך גדלו הפערים בין משקלי הקפיטציה לבין צורכי קבוצות הגיל השונות. בדרך זו מפנות הקופות משאבים דווקא לקבוצות הגיל הרווחיות (התנהגות המכונה "גריפת שמנת"), על חשבון צרכיהן האמיתיים של קבוצות הגיל הלא רווחיות. הלכה למעשה נוצר מצב שהכספים המוענקים לקבוצות גיל צעירות רבים מדי, ואילו אלה המוענקים לקבוצות הגיל המבוגרות מעטים מדי. כך נעשה שימוש לא יעיל ולא שוויוני במענקי הקפיטציה, וכך פוחתת נגישותן לשירותים של קבוצות הגיל המבוגרות. גם ההסתמכות של נוסחת הקפיטציה על הגיל כקריטריון בלעדי כמעט מביאה לתוצאות דומות. החוק הטיל על משרד הבריאות להקים גוף מקצועי שיעקוב בהתמדה אחר השינויים במבנה הביקוש הדורשים גם שינויים בנוסחת הקפיטציה, הן במשקלות הגיל והן על ידי צירוף משתנים נוספים לנוסחה. רק לאחרונה נוסף משתנה הפריפריה לנוסחה, אך משקלו נמוך.

שלישית, במשך השנים חל כרסום ניכר בתשתיות הבריאות, בעיקר בתחום האשפוז. כך גדל המחסור במיטות, בציוד רפואי ובכוח אדם, ובכלל זאת ברופאים ובאחיות. מחסור זה בולט יותר בפריפריה מאשר במרכז. פיגור זה גורם לחולים בעלי אמצעים לפנות לשירותי הביטוח המשלים והביטוח הפרטי, הכרוכים בהוצאות נוספות זולת תשלום הפרמיה.

ולבסוף, מתעכבת העברתם של שירותי בריאות הנפש, של שירותי הסיעוד ושל השירותים לאם ולילד לקופות החולים, כפי שנקבע בחוק המקורי. גם צירוף שירותי בריאות השן לאחריות קופות החולים מתנהל בעצלתיים. במצב הנוכחי מטילים כל אלה מעמסה נוספת על הכיס הפרטי. השהיית ההחלטה בנושא גורמת לשחיקת השירותים, לתורים ארוכים ולהתרחבות אי-השוויון והנגישות.

הכרסום בנגישות ובשוויון ב-17 השנים שחלפו מאז חקיקת חוק הביטוח הממלכתי נבע בעיקר מהתאמה חלקית בלבד של תקציב סל הבריאות לקצב גידול האוכלוסייה ולקצב הזדקנותה ומהענקת פיצוי חלקי עבור עליית המחירים של תשומות שירותי הבריאות. פיצויים חלקיים אלה מבטאים ציפייה לשיפור יעילותם של שירותי הבריאות, כפי שאמנם מתרחש בענפים אחרים במשק. כעת נשאלת השאלה אם הציפייה הזו שאפתנית מדי.

ישראל ומדינות OECD: עקרונות לשינוי מדיניות

בעקבות תהליכי השחיקה חל גידול כמעט אפסי בסך ההוצאות הציבוריות לבריאות כשיעור מסך התל"ג, בעיקר בעשור האחרון. זאת לעומת גידול ניכר בהשתתפות הציבור במימון השירותים הללו. כך בהשוואה למדינות  OECD ישראל מוציאה לאחרונה לבריאות כ-8% מן התל"ג לעומת 10% בממוצע במדינות  OECD; לעומת זאת שיעור המימון הפרטי בישראל גבוה יותר מאשר במדינות הללו: כ-38% מן ההוצאה הלאומית לבריאות לעומת כ-27% ב-OECD. חלק מן הפער בסך ההוצאה לבריאות בין ישראל למדינות OECD נובע מהרכב גילים מבוגר יותר ב-OECD. כפי שראינו השימוש בשירותי בריאות על ידי מבוגרים גבוה הרבה יותר מזה של צעירים. החלוקה בין מימון פרטי למימון ציבורי בישראל משקפת מצב של אי-שוויון גדול יותר וקשיי נגישות רבים יותר. בעיקר חמור הדבר בכל הנוגע לארבעת ההיבטים הנוגעים לחסרים בסל קופות החולים שהוזכרו לעיל: השתתפות עצמית גבוהה בשירותי הסל; פיגור בהכנת תשתיות; עיוותים בנוסחת הקפיטציה; ועיכוב בהעברת שירותים חיוניים הנמצאים כעת מחוץ לסל   לתוכו. לארבעת החסרים האלה צריכה להינתן עדיפות ראשונה בתיקון הנדרש. הרכישה הפרטית של שירותי בריאות ומוצרי בריאות, שאינם אמורים להיכלל בסל מדאיגה פחות מפני שהשפעתה על אי-השוויון קטנה יותר. וזאת כל עוד סל הקופות המחייב כולל (פרט לארבע קבוצות השירותים שנמנו לעיל) את מרב הטכנולוגיות והתרופות התורמים באורח ניכר לבריאות ובמחיר סביר.  דומה כי אכן זה (כמעט) המצב בישראל.

במשך שנים רבות שקדה המדינה, ובצדק, על צמצום ההוצאה הציבורית האזרחית ועל שמירה של רמת מיסוי גבוהה; רמות הוצאה ומיסוי שהיו גבוהות הרבה יותר מאלה הנהוגות במדינות OECD. פעילות זו סייעה לייצוב המשק ולהקטנת החוב הלאומי והביאה את ההוצאה ואת המיסוי לרמות הקרובות לאלה במדינות OECD ולעתים גם מעבר להן. הגיע הזמן לשחרר מעט את החגורה ולאפשר רמת הוצאה משקמת לשירותים אלה, כולל במערכת הבריאות, על פי סדר הקדימות לעיל. לצורך כך יש לגבות את תוספת המסים הדרושה כדי לשמור על רמת גירעון תקציבי אחראית ועל יציבות המשק.

גור עופר הוא פרופסור אמריטוס, המחלקה לכלכלה, האוניברסיטה העברית, (www.economics.huji.ac.il) ולשעבר ראש המכון לחקר מדיניות בריאות ושירותי בריאות.