דוח ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון הר מירון – כל מה שחשוב לדעת
הוועדה הצביעה על קיומה של "תרבות רעה" של העדר נטילת אחריות, ועל מחדלים וכשלים בהתנהלות שורה של גופים, ובהם משרדי ממשלה, המשטרה, המועצה האזורית. היא הטילה אחריות אישית שיש בה אשם על 16 מהמעורבים ואף המליצה ליועצת המשפטית לממשלה להמשיך בבדיקה לגבי חלקם.
Photo by Chaim Goldberg/Flash90
ועדת החקירה הממלכתית לחקר האסון שאירע בל"ג בעומר בקבר הרשב"י בהר מירון ב-30.4.2021 (י"ח באייר התשפ"א), הוקמה ב-20.6.2021. במהלך ההילולה במירון נהרגו 45 גברים, נערים וילדים, ורבים אחרים נפצעו. הממשלה היא שהחליטה על הקמת ועדת החקירה. יש לציין כי הממשלה שהחליטה על הקמת הוועדה לא הייתה הממשלה שכיהנה בעת האסון.
הוועדה מונתה על ידי נשיאת בית המשפט העליון אסתר חיות, וחבריה היו נשיאת בית המשפט העליון בדימוס מרים נאור, שכיהנה כיו"ר הוועדה עד לפטירתה, והחליפה אותה נשיאת בית המשפט המחוזי תל-אביב-יפו בדימוס דבורה ברלינר, וכן הרב מרדכי קרליץ, לשעבר ראש העיר בני ברק, והאלוף (במיל') שלמה ינאי. הוועדה סיימה את עבודתה והגישה את הדוח ב-6.3.2024, כשלוש שנים לאחר האסון. במהלך עבודתה, החליטה הוועדה להוציא מכתבי אזהרה לכמה מן המעורבים באירוע.
השער הראשון בוחן את ההתנהלות באתר ההילולה לאורך השנים, וכן משרטט קווים לדמותה של "תרבות ניהולית קלוקלת" (ריבוי אינטרסים, מעורבות גורמים פוליטיים, הימנעות, דחיינות, קיבעון מחשבתי ויצירת מראית עין של הסדרה). השער השני בוחן את השתלשלות אירוע האסון. השער השלישי עוסק בהמלצות רוחב בנוגע לאתר במירון, ניהול ההילולה, ואסדרה של אירועים רבי משתתפים. השער הרביעי כולל המלצות בנוגע לגופים שונים שהיו מעורבים באסון ובגורמים שהובילו אליו: המשטרה, המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, המועצה האזורית, המשרד לשירותי דת, המשרד לביטחון פנים, משרד ראש הממשלה וגופים נוספים. השער החמישי עוסק בסוגיית האחריות האישית של בעלי תפקידים נבחרים וממונים שקיבלו מכתבי אזהרה וכולל המלצות בנוגע לאישים המעורבים.
ועדת חקירה היא גוף עצמאי ובלתי תלוי, בעל אופי מעין-משפטי, ומכך נגזרים מעמדה הציבורי והאמון בדוח הוועדה, במסקנותיה ובהמלצותיה. הוועדה הנוכחית ערכה בירור עובדתי מקיף ומעמיק של אסון שזעזע את המדינה וגדע את חייהם של 45 אזרחים ושבו נפצעו רבים אחרים. החשיבות הרבה של דוח הוועדה, מעבר לבירור העובדות, היא בכך שהוועדה הצביעה על התרבות הניהולית הקלוקלת ועל העדר נורמות ראויות של אחריות ציבורית בדרג הנבחר והממונה. הוועדה קבעה חד-משמעית כי האסון הוא מעשה ידי אדם וכי הכתובת הייתה על הקיר, כלומר ניתן היה למנוע אותו. בנוסף חידדה הוועדה את המשמעות של האחריות האישית של בעלי תפקידים, נבחרים וממונים, אחריות גם למה שכביכול לא ידעו על-אודותיו, ולמה שהעלימו ממנו עין. בכך הוסיפה הוועדה נדבך נוסף לתפיסת האחריות הציבורית ולנורמות הראויות לממלאי תפקיד ציבורי.
הוועדה עסקה בשני סוגים של אחריות: האחריות המיניסטריאלית והאחריות האישית (ישירה ועקיפה). אחריות מיניסטריאלית היא האחריות הציבורית הרחבה לכל מה שהוא תחת תחום האחריות של נושא המשרה, בין אם הוא נבחר או ממונה. אחריות זו נוגעת גם לדברים שנעשו בתחום אחריותו אפילו ללא ידיעתו ומבלי שהייתה לו נגיעה ישירה אליהם. הוועדה החליטה שלא לעסוק בסוג זה של אחריות ולהותיר אותה לזירה הציבורית. הוועדה התמקדה באחריות האישית, שיכולה להיות ישירה או עקיפה, ויש בה יסוד של אשמה. אחריות אישית ישירה פירושה שפעולה או אי-פעולה של נושא המשרה הן שהובילו לכשל. אחריות אישית עקיפה מתייחסת למקרה שבו הכשל נעשה על ידי מישהו שכפוף לנושא המשרה, אך אפשר בכל זאת לקשור את הכשל למעשה או למחדל של נושא המשרה.
האחריות האישית מתייחסת בראש ובראשונה, ובמובנה הצר ביותר, לשאלה האם נושא התפקיד פעל לפי החוק. מעבר לכך נבחנת האחריות האישית באופן שבו בעל תפקיד, נבחר או ממונה, פועל ומתפקד בשלושה מישורים: המישור הניהולי-המוסדי (פרסום הנחיות, דאגה לקיומם של מנגנוני פיקוח ובקרה, מינויים ראויים); מישור קבלת ההחלטות (תהליכי קבלת החלטות סדירים וראויים); ובמישור הערכי שבו חלה על נושא המשרה חובת הנאמנות לאינטרס הציבורי וחובת הזהירות. בנוגע לדרג הממונה קיים גם ההיבט של מישור מקצועי – דהיינו שיש לאדם את ההכשרה והניסיון המתאימים למילוי תפקידו.
הוועדה מציינת כי כל מי שנושא תפקיד ציבורי, נבחר או ממונה, צריך לנקוט גישה מרחיבה ביחס למילוי תפקידו, כלומר להיות "ראש גדול", וכן חלה עליו חובה מיוחדת ללמוד את הנושא שבתחום אחריותו במקרה של תחומים שכרוכים בסיכון חיי אדם, ואין די בהחלטה לפעול כמו קודמיו בתפקיד.
המסקנות וההמלצות החשובות של הוועדה במישור המוסדי-המערכתי-המנהלי, אלה שעשויות, אם ילָמְדו, יאומצו וימומשו, למנוע את האסון הבא במקרה של אירוע רב-משתתפים, כוללות המלצות נקודתיות להתנהלות באתר ההילולה במירון (מינוי שר אחראי, קביעת מתווה לאירוע, הסדרה חוקית של מעמד האתר) וכן המלצות להקפיד על החוקים והתקנות הקיימים בנושא אחריות לבטיחות באירועים רבי משתתפים.
ביחס לגופים שונים המליצה הוועדה שורה של המלצות, ולהלן כמה מהן:
משרד ראש הממשלה
הוועדה מצאה כי בעבודת משרד ראש הממשלה נפלו שלושה פגמים מרכזיים: הראשון הוא שהמשרד לא היה מעורב דיו בפתרון שורה של בעיות (כמו למשל שאלת אי-קיום הוראות החוק והבטיחות באירועי ההדלקה במירון בשנים קודמות, או המחלוקות בין משרדי הממשלה ביחס לאחריות הכוללת לאירוע). הפגם השני הוא שאין מעקב במשרד ראש הממשלה על קיומן של החלטות הממשלה. הממשלה קיבלה החלטות שונות לגבי ניהול הר מירון, אך בפועל לא בוצעה כמעט שום החלטה של הממשלה. ולבסוף, ואולי החמור מכל – כל הדיון בנושא ההדלקה במירון התנהל כמעין "ישראבלוף" – בתמיכת ובידיעת משרד ראש הממשלה – בגלל בעיית הקורונה. מצד אחד, בדרג המדיני לא הייתה כל נכונות לדון במגבלות פרקטיות על מספר המשתתפים באירועי ל"ג בעומר. מצד שני, איש לא רצה ליטול אחריות על ההפרה ההמונית של תקנות הקורונה, שכולם ידעו שעומדת לקרות. האסון קרה, בין השאר, משום ששום גורם ואף בעל תפקיד לא רצו לקחת אחריות על האירוע ולקבל החלטות חד משמעיות וברורות.
הוועדה המליצה שמשרד ראש הממשלה יתערב במחלוקות בין משרדים שונים ויכריע ביניהם, וכן שמשרד ראש הממשלה ינהל מעקב טוב יותר אחרי ביצוע החלטות הממשלה.
חלוקת האחריות בין המשרד לביטחון פנים למשטרה
הוועדה הדגישה כי היא מתייחסת למצב החוקי כפי שהיה קודם לתיקון פקודת המשטרה בדצמבר 2022, שהוא המצב החוק שהיה בתוקף בזמן אסון מירון. התפיסה החלה במצב זה, כפי שהובעה על-ידי שורה של ועדות ציבוריות, היא שבנושאים שאינם קשורים לחקירות, השר לביטחון הפנים רשאי להתערב בהחלטות אסטרטגיות של המשטרה, לתת לה הנחיות כלליות, להתוות את מדיניותה ולפקח עליה בעניינים בעלי חשיבות עקרונית. אולם אין הוא רשאי להתערב בפרטים הנוגעים לביצוע האופרטיבי. בתיקון מ-2022 נקבע כי המשטרה נתונה למרות הממשלה, וכי השר הממונה מטעם הממשלה על המשטרה הוא השר לביטחון פנים (כיום השר לביטחון לאומי) (סעיף 8ב לפקודת המשטרה). בית המשפט העליון קבע כי גם לאחר התיקון לפקודת המשטרה השר אינו יכול להתערב בהחלטות אופרטיביות של המשטרה. חשוב לציין כי הוועדה מבחינה בין "תפיסה מבצעית רחבה" ובין "פרטי התכנית המבצעית". בעוד שלגבי התפיסה המבצעית הרחבה ראוי שהשר לביטחון פנים יעורר שאלות, בפרט כשמדובר באירוע המוני המתקיים בכל שנה, הרי שאין מקום שהשר לביטחון פנים יתערב בפרטי התוכנית המבצעית.
לשם מימוש האחריות של השר לביטחון פנים עומדת לרשותו "מזכירות ביטחונית" שתפקידה להביא בפניו את הסוגיות האסטרטגיות שבהן הוא יכול להתערב ואת האפשרויות השונות ביחס אליהן. מתפיסה עקרונית זו גזרה הוועדה את אחריות המשרד לביטחון פנים בשני מישורים עיקריים: הראשון, הסדרת היחסים בין הרשויות השונות שהיו מעורבות בניהול קבר הרשב"י, ובייחוד בהקשר של אירועי ל"ג בעומר, והשני: אישור תוכניות המשטרה ביחס להדלקה במירון בשנת 2021.
בהקשרים אלו הצביעה הוועדה על כמה כשלים מרכזיים בתפקודו של המשרד, והמליצה כמה המלצות:
ראשית, הוועדה מצאה כי המשרד לא פעל לפתרון המחלוקות בין הגופים השונים ביחס לאחריות לאירועי ההדלקה במירון, וכי פעולה מעין זו הייתה באחריותו. שנית, מצאה הוועדה כי המזכירות הביטחונית של השר (לשעבר: המטה המבצעי של השר) לא בדקה את התוכניות המבצעיות של המשטרה ולא הכירה את עבודת המטה שנערכה במשטרה. ממילא הדיון שקיים השר כמה ימים לפני ל"ג בעומר לא שימש כאמצעי בקרה אמיתית לבחינת תוכנית המשטרה. הוועדה הצביעה על הצורך שהשר יקיים דיון מהותי בתוכניותיה של המשטרה ויצביע על כשלים בתוכניות אלו. לבסוף, הצביעה הוועדה על העובדה שלא יושמו המלצות של ועדת חקירה קודמת (ועדת אור), שלפיהן בראש המזכירות הביטחונית של השר צריך לעמוד אדם שאינו כפוף למפכ"ל. בפועל, בראש המזכירות הביטחונית של השר המשיך לעמוד קצין משטרה בשירות פעיל בדרגת ניצב. הוועדה חזרה על המלצת אור לשנות מצב זה. עובדה זו כשלעצמה, שהוועדה נאלצת לחזור על המלצות של ועדה קודמת, מלמדת שהמלצות הוועדה לפעמים נישאות ברוח ולא ממומשות בפועל על ידי הגופים השונים.
קבלת ההחלטות במשטרה ואחריות המפכ"ל ביחס לפעולותיה
הוועדה הקדישה תשומת לב נרחבת לקבלת ההחלטות הפנימיות במשטרה. ראשית מצאה הוועדה כי אכן הייתה מחלוקת בשאלה האם המשטרה אחראית לניהול האירוע, או שמא אירועים המוניים צריכים להיות באחריות כוללת של משרד העבודה. בסופו של דבר, המשטרה קיבלה על עצמה את האחריות לאירוע.
אלא שעיצוב תוכנית האירוע במשטרה היה רצוף כשלים. למעשה, האחריות לאירוע הייתה של מחוז הצפון במשטרה ובמסגרתו התנהלו ההכנות והוכנו התוכניות לאירוע. הוועדה קבעה שהתוכנית שעוצבה במשטרה העתיקה למעשה, בחלקים ניכרים, את התוכניות הקודמות, ובמסגרתה לא הופקו לקחים מאירועים קודמים, שבמהלכם התרחשו אירועי בטיחות שכמעט הסתיימו באסון. התוכניות הסתמכו על מגבלות של היקף המשתתפים באירוע, שהמשטרה ידעה שלא יישמרו, ועל הנחיות בטיחות שהמשטרה ידעה, על סמך ניסיון העבר, שלא יקוימו. כלומר הייתה זו תוכנית למראית עין בלבד.
מה היו ההמלצות ביחס לאחריות אישית של בעלי תפקידים נבחרים וממונים?
הוועדה המליצה שורה של המלצות ביחס ל-18 מעורבים באירוע. לגבי 16 מהם מצאה כי הם נושאים באחריות אישית. שלושה מהם בדרג הפוליטי הנבחר (ראש הממשלה, השר לביטחון פנים לשעבר והשר לענייני דתות לשעבר), אחד בדרג נבחר ברמה המקומית (ראש המועצה האזורית), והשאר משתייכים לדרגים ממונים בכירים (כמו מפכ"ל המשטרה) או זוטרים יותר, ואחד מהם עומד בראש עמותה. לגבי כל אחד ואחד מהם קבעה הוועדה ממה נובעת אשמתו האישית, ובעניינו של כל אחד הכריעה האם להמליץ המלצות אופרטיביות אם לאו לאור שיקולים שונים.
ברמת הדרג הנבחר הוועדה מצאה שעל ראש הממשלה בנימין נתניהו מוטלת אחריות אישית לאסון. ראש הממשלה אמנם טען בפני הוועדה שלא היה מודע לכשלים הבטיחותיים באתר, אך הוועדה דחתה טענה זו וקבעה כי האחריות מוטלת עליו גם בהנחה שלא ידע, וזאת משום שהייתה עליו חובה לדעת. ראש הממשלה השתתף באופן פעיל בישיבות ממשלה שבהן התקבלו החלטות לגבי ניהול האתר (החלטות, שכאמור, לא בוצעו), ונשלחו אליו שורה של מכתבים בנוגע לבעיות באתר, לרבות ממפכ"ל המשטרה הקודם רב-ניצב בדימוס רוני אלשייך, ומחברת הכנסת מירי רגב, כאשר כיהנה כיו"ר ועדת הפנים. ראש הממשלה, קובעת הוועדה, לא פעל כמצופה מראש ממשלה לתיקון הליקויים החמורים שהתגלו בדוחות של מבקר המדינה, לא דאג לפתור את המחלוקות בין משרדי הממשלה, ולא דאג למעקב אחרי החלטות הממשלה. עם זאת, הוועדה נמנעה מהמלצה אישית כלשהי לגבי ראש הממשלה, בגלל אופיו הנבחר הייחודי של התפקיד.
הוועדה הטילה גם על השר לביטחון פנים דאז אמיר אוחנה אחריות אישית ביחס לאסון. הוועדה ייחסה לשר אחריות בשני עניינים מרכזיים: האחד כי הוא קבע את עמדתו ביחס לקיומה של ההילולה עוד לפני שנפרסו לפניו מלוא הבעיות וההערכות. שנית, השר אוחנה לא ביקר את התפיסה המבצעית הבסיסית של המשטרה ולא בדק את תוכנה, דבר שצריך היה לעשות עקב האזהרות השונות שהתקבלו, והחשיבות של האירוע בפרט. בסיכומו של דבר, המליצה הוועדה כי אמיר אוחנה לא יוכל עוד לכהן כשר לביטחון פנים. המלצה דומה פירסמה ועדת אור לגבי מי שכיהן בעת אירועי אוקטובר 2000 כשר לביטחון פנים, פרופ' שלמה בן עמי.
לגבי השר לענייני דתות דאז יעקב אביטן המליצה שלא יכהן בעתיד בתפקיד שר בממשלת ישראל. יש לציין כי ביחס לדרג נבחר זוהי ההמלצה החמורה ביותר של ועדת חקירה ממלכתית. בעבר, רק ועדת כהן לחקר הטבח בסברה ושתילה המליצה לראש הממשלה להעביר את אריאל שרון מתפקידו כשר ביטחון, אך מעולם לא קבעה ועדת חקירה ממלכתית כי אדם לא ראוי לשמש יותר כשר.
הוועדה גם הטילה אחריות אישית על נבחר ציבור נוסף – ראש המועצה האזורית מרום הגליל עמית סופר, וציינה כי הממצאים בעניינו חמורים במיוחד, אך מאחר שמדובר בנבחר ציבור, החליטה הוועדה שלא להמליץ המלצה מעשית אלא "להשאיר את העניין לצו מצפונו ולמבחן הציבור".
בקרב הדרג הממונה הוועדה לא חסכה שבטה ממפכ"ל המשטרה. הוועדה קבעה שהמטה הארצי, שבראשו עומד המפכ"ל, לא ביצע את תפקידו ביחס לתוכניות שהוכנו לקראת האירוע במחוז הצפוני. למרות תקופת ההכנה הממושכת של התוכניות לאירוע, הן לא נבחנו ביסודיות על ידי המפכ"ל והמטה הארצי. הוועדה קבעה כי תפקידו של המטה הארצי, ובייחוד של המפכ"ל, לא יכול להצטמצם לבדיקה שאכן הוכנו תוכניות, ולאישור פורמלי בלבד שלהן. הוועדה קבעה שלמפכ"ל יש חובה לדאוג שהתוכניות יתבססו על הפקת לקחים מאירועים קודמים, וגם חובה לבחון את הנחות היסוד של התוכניות. במיוחד הדגישה הוועדה את אחריותו של המפכ"ל לכך שלמרות שהיה מודע לכך שהצפיפות בהר בעת אירועי ההדלקה מסכנת חיים, לא העלה כל הצעה מעשית להגבלת מספר הנוכחים בהר מראש, ואישר את התוכניות של המשטרה למרות שלא כללו כל מנגנון יעיל לניהול קהל או לוויסות קהל על בסיס שיקולי בטיחות.
לאור אחריותו של המפכ"ל קבעה הוועדה שהיה מקום להמליץ על סיום תפקידו. עם זאת, לאור המלחמה ולזמן הקצר שנותר לכהונתו, המליצה הוועדה להשאיר את מועד סיום תפקידו לשיקול דעת הממשלה.
לגבי בעלי תפקידים נוספים במשטרה מצאה אותם הוועדה נושאים באחריות אישית, אך לגבי אלה שכבר אינם משרתים במשטרה לא המליצה המלצות, לגבי אחרים המליצה שבכל החלטה על קידום עתידי שלהם ממצאי הוועדה ומסקנותיה יילקחו בחשבון. על אף שהטילה על מפקד מחוז צפון במשטרה אחריות אישית, הוועדה "ציינה לטובה" את העובדה שהוא קיבל על עצמו אחריות מייד לאחר האירוע, ואף הסיק מסקנות אישיות והתפטר מתפקידו. הוועדה מציינת כי בכך נהג כמצופה ממפקד ועל פי ערכי הפיקוד של המשטרה. עצם העובדה שמכל המעורבים רק הוא נהג כך מדגישה עוד יותר את חסרונה של נורמה של נטילת אחריות על ידי משרתי ציבור, קל וחומר, נבחריו.
לגבי שלושה מהמעורבים המליצה הוועדה ליועצת המשפטית לממשלה לשקול להמשיך בדיקה או חקירה בעניינם, ולגבי אחד היא ממליצה ליועצת המשפטית לשקול חידוש החקירה הפלילית בעניינו.
החוק לא מחייב את הממשלה לקבל את הבירור העובדתי של ועדת החקירה הממלכתית, את מסקנותיה או את המלצותיה שחורגות מבירור עובדתי וכוללות היבטים מוסדיים, נורמטיביים ואישיים. בדרך כלל אין עוררין על תוצאות הבירור העובדתי שבדוח הוועדה, אך יש מחלוקת בשאלה האם הממשלה, שמינתה את הוועדה מחויבת לפיכך לקבל את המלצותיה, או שכיוון שמדובר בוועדה ציבורית ממונה היא אינה יכולה לחייב את הממשלה לאמץ את המלצותיה ולפעול לפיהן. עם זאת, מוסכם שאין הממשלה יכולה להתעלם מהמלצות הוועדה, ועליה לשקול אותן בכובד ראש, לאור המנדט שהעניקה הממשלה לוועדה לחקור, ובשל אופייה האובייקטיבי, המקצועי והממלכתי של הוועדה.
עד היום לא התעלמו ממשלות ישראל מהמלצותיהן של ועדות החקירה שהוקמו, ואף קיבלו את מרביתן. לרוב מיושמות בעיקר ההמלצות האישיות של הוועדה (העברת אדם מתפקידו וכו'), וישנם אף מקרים בהם למרות שלא הוטלה על-ידי הוועדה אחריות אישית, הלחץ הציבורי הוביל להתפטרות גורמים בכירים (למשל: התפטרות ממשלת מאיר על רקע מחדל מלחמת יום כיפור, התפטרותו של מנכ"ל חברת נתיבי נפט אף שוועדת ויתקון לא המליצה על תוצאה זו). הרבה מההמלצות המערכתיות לא מגיעות לכלל מימוש, או שמימושן אורך זמן רב, ורק מיעוטן מאומץ בפועל. כאמור, ועדת מירון הטילה אחריות אישית על שורה של בעלי תפקידים נבחרים וממונים, ולגבי חלקם המליצה להעבירם מתפקידם, או לא למנותם בעתיד לתפקיד ציבורי. לגבי ההמלצות המערכתיות, גם אם הממשלה תקבל הצעות החלטה הנוגעת לאימוצן, כפי שהצהיר ראש הממשלה נתניהו בתגובתו המאוחרת לפרסום הדוח, ייתכן שהדברים הכתובים בדוח עצמו – שלממשלה אין כלי פיקוח ומעקב אחרי ביצוע החלטותיה – יחרצו גם את גורלן של המלצות אלה.
דוח של ועדת החקירה הממלכתית לא ישמש ראיה בכל הליך משפטי (סעיף 22 לחוק ועדות חקירה, תשכ"ט-1969). כך גם העדויות שנמסרות בוועדה אינן יכולות לשמש ראיה בהליך משפטי (החריג היחיד הוא משפט פלילי הנוגע לעדות עצמה – למשל בשל מתן עדות שקר – סעיף 14 לחוק). סעיפים אלו מאזנים בין ההגנה הנדרשת עבור האדם שמוסר מידע לצורך הגשמת אינטרס הגילוי בפני הוועדה, לבין אינטרס הציבור בהעמדה לדין, במיצוי הליכי המשפט ובחשיפת האמת. משימתה של הוועדה היא בין היתר לסייע ליועץ המשפטי לממשלה לשקול האם להעמיד לדין את המעורבים בפרשה בעקבות הדוח. במקרה הנוכחי המליצה הוועדה ליועצת המשפטית לממשלה לשקול בפתיחת הליכים פליליים נגד כמה מהמעורבים שעל פי מסקנותיה נושאים באחריות אישית לאסון. בסמכותה של היועצת גם להרחיב את גבולות החקירה הפלילית לגורמים נוספים.
להלן דברי הסיכום של הוועדה
סוף דבר
ואמר ר' יוחנן משום ר' שמעון בן יוחי:
קשה תרבות רעה בתוך ביתו של אדם יותר ממלחמת גוג ומגוג.
- תרבות רעה מצאנו בתוך ביתנו. בתוך גופים ציבוריים, ברשויות שלטוניות ובקרב שליחי ציבור – נבחרים וממונים, שהציבור הפקיד בידיהם את שלומו ואת ביטחונו. מצאנו תרבות רעה של הצגת דברים למראית עין בלבד, של התעלמות מהתרעות חוזרות ונשנות, של שאננות ושל קיבעון מחשבתי בעניינים משמעותיים הנוגעים לבטיחות הציבור ולשמירה על חיי אדם. תרבות רעה של היעדר משילות ושלטון החוק ודפוס פעולה של דחיינות ושל הימנעות מקבלת החלטות. מציאות של התנהלות המושפעת לרעה מאינטרסים פוליטיים ומשיקולים זרים. תרבות רעה של "ראש קטן," שלמזעור האחריות ושל התחמקות ממנה.
- תרבות רעה זו הובילה לאסון הנורא בהר מירון בל"ג בעומר התשפ"א. "הכתובת הייתה על הקיר," ידועה לרבים במשך שנים רבות. את האסון הזה ניתן היה למנוע, וחובה הייתה למונעו.
- כדי למנוע את האסון נדרשה תרבות מתוקנת. נדרשו נושאי משרה וגופים הפועלים בראש ובראשונה מתוך חובת נאמנות להיותם שליחי ציבור – באחריות ובמקצועיות, נושאי משרה הנוהגים לפי הכלל הבסיסי ש"במקום שאין איש – השתדל להיות איש." נושאי משרה הפועלים בחרדת קודש כדי לממש כראוי את האחריות ואת הסמכות שניתנו בידם לטובת הציבור ולשלומו.
- זוהי עת לחשבון נפש, אך גם שעת רצון והזדמנות לתיקון ולשיפור. אל לנו להחמיצה! כך, בנוגע לאתר קבר הרשב"י וכך בנוגע למקומות אחרים ולנושאים אחרים שהדברים בדוח זה נכונים להם.
- ארבעים וחמישה גברים, נערים וילדים קיפחו את חייהם. רבים אחרים נפצעו. משפחותיהם שילמו מחיר כבד מנשוא. לא נוכל להקל על כאבן. אך החובה המוסרית המונחת לפתחנו היא לעשות כל שבידנו כדי למנוע אובדן חיי אדם. אנו תקווה שהדוח שיצא תחת ידינו יביא לתרומה ניכרת לבניינה של חברה מתוקנת וישמש מצפן ומפת דרכים לגופי השלטון השונים, לנושאי משרה ציבורית – ולנושאי משרה בכירים בפרט – באשר להתנהלות המצופה מהם בהיותם נאמני הציבור ושליחיו.