שיחה בין ד"ר כרמית הבר לד"ר יצחק ברלוביץ' - מנכ"ל בית החולים וולפסון

פרויקט "הטמעת כבוד האדם במוסדות ציבור" במכון הישראלי לדמוקרטיה בראשות פרופ' מרדכי קרמניצר והאלוף (במיל') עמי איילון מתמקד כיום בהפיכת כבוד האדם לערך מכונן התנהגות במערכת הבריאות. בבית החולים וולפסון מתקיימת בימים אלו תוכנית פיילוט שנתית באחת ממחלקות בית החולים שמטרתה לקדם את ערך כבוד האדם כנורמה התנהגותית, בהובלת אסף גפן. במקביל, החל תהליך (מצוי בשלב הגיבוש והתכנון), אותו מובילה כרמית הבר, מטעם המכון, בבית החולים בילינסון בנושא כבוד האדם בקרב מטופלים החולים במחלה מתקדמת המאיימת על החיים. במסגרת שלב האבחון של הפרויקט בוולפסון, התקיימה, בתאריך 5.8.2013, שיחה עם ד"ר יצחק ברלוביץ', מנכ"ל בית החולים וולפסון, בנושא כבוד האדם בבתי חולים.

כרמית: היכן אתה מזהה את אזורי הפגיעה הקשים ביותר בכבוד האדם בבית חולים?

ברלוביץ': אדם שמגיע לבית חולים מרגיש ניכור. התחושה היא שהוא לא מוכר, שמתייחסים אליו כמו למישהו אנונימי. זו אינה רק תחושה, אלא גם מציאות. זאת מציאות שבה אדם חש שלא מתייחסים אליו ולא מקשיבים לו ולא ערים לבעיות שלו. ומכאן כמובן התחושה שהוא בעצם לא קיים, שהוא "אף אחד". "אדם שקוף". וזאת הבעיה העיקרית בעיניי במערכת היחסים במדינת ישראל בין הפרט לשירותים הציבוריים. מובן שכשזה קורה בתוך בית חולים, בתוך חדר מיון, בתוך מחלקה או מרפאה, יש לדבר הזה משמעות כואבת מאוד, ופעמים רבות גם השפעה שלילית על היכולת שלנו לאבחן ולטפל כמו שצריך.

כרמית: ולמה בעצם זה נוצר?

ברלוביץ': זה נוצר משום שיש פה פער גדול מאוד בציפיות. העובד בבית החולים רואה את עיקר עבודתו בחלק הטכני של אבחון, טיפול, עזרה ראשונה, ולא בחלק האמפתי יותר, החלק האנושי, הקשר האנושי, שהוא הרבה יותר קשה. צריך להבין שאנשים שעובדים במערכות בריאות בכלל, ובבתי חולים בפרט, חשופים לעומס רגשי גדול מאוד. סליחה שאני נכנס לעולם מקצועי שהוא לא בדיוק שלי, אבל פעמים רבות התחושה הזאת קשה להתמודדות. הרבה יותר קל להתרכז בחלק הטכני. מתרכזים באיסוף המידע בדרך המהירה ביותר, הפשוטה ביותר -  לעשות את הבדיקות, לאבחן, לטפל ולשחרר. היכולת לתת תשומת לב אישית ואנושית למטופל דורשת כמובן אנרגיות רבות יותר - בהיקפים ובעוצמה - ולכן זה אתגר קשה לכל מערכת.

כרמית: האם זה קשור גם לעובדה שהמערכת הזאת לוקה בהיעדר משאבים כרוני ובמחסור קבוע בכוח אדם?

ברלוביץ': לאו דווקא. תראי, זה תמיד נכון. אבל גם אם הייתי מכפיל את מספר הרופאים, העומס הרגשי המופעל על אדם שזה עיסוקו היה נותר. זה אדם שנמצא יום-יום בחזית, במגע היום-יומי עם המטופלים, בסוג של מאבק שוחק. באופן טבעי אנשים מתגוננים על ידי "עמידה מאחורי קיר", מאחורי מרחק מסוים, מרחק רגשי, ומתבצרים בחלק הטכני, שבו הם לא צריכים להשקיע נשמה או רגש, אלא יותר עבודה ידנית, עבודה מחשבתית אינטלקטואלית ולא רגשית. רבות מהפניות שאני מקבל הן בנוסח "תגיד מילה טובה", משמע תתייחסו אלי. אף אחד לא בא אליי מראש ואומר "תשמע, הוא לא מקבל טיפול טוב". להפך. הרבה פעמים אנשים אומרים לי: "תשמע, אין לי שום טענות על הטיפול, אין לי טענות על השירות שניתן. אני רוצה מילה טובה. תשומת לב". והאמת שזה אכן עובד. אם מישהו בא ומרגיש מצוקה או תחושה שהיה רוצה שמישהו ישים לב אליו, אז אני מרים טלפון לבן אדם רלוונטי ואומר "תשמע, יש שם מישהו זה וזה, תשים לב אליו". אחר כך אני מקבל פידבקים מצוינים. זה קורה גם כשאתה הולך לבנק, למוסך, רק שפה זה עולם תוכן אחר וישנו הבדל: כאן מדובר בחוסר אונים ובהתפשטות עירום ועריה מבחינה פיזית והרבה פעמים מבחינה נפשית. אנשים חושפים עצמם לפני זרים, לפני ציבור זר, מאחורי פרגוד או ללא פרגוד. אף אחד לא יכול להבטיח להם שום הגנה. וזה לא משנה מה הוא עשה קודם. לא משנה מי הבן אדם. ברור שיש פערי ציפיות. יש אנשים שמוכנים לקבל את המצב הזה כי לתחושתם זו ההיררכיה החברתית, ומובן שיש הרבה אנשים שלא מוכנים לקבל את זה. רוב האנשים, אם היו שואלים אותם, לא היו מקבלים את זה. התחושה הזאת של פגיעה ועלבון היא פונקציה של ציפיות.

כרמית: מהם לדעתך הפתרונות האפשריים?

ברלוביץ': אני חושב שלפעמים הצורה משפיעה על התוכן. דברים טכניים לגמרי יכולים לשנות את התחושה. כזאת היא למשל התלבושת האחידה. זאת דוגמה קלסית. אין שום הצדקה רפואית שאנשים ילבשו פיג'מה. (כרמית: יש את הטענה בנוגע להיגיינה...?) ממש לא נכון. אני לא בטוח שאם החולה ירטיב את זה וימשיך להסתובב עם זה, זה יהיה יותר נקי וסטרילי מהפיג'מה שהוא מביא מהבית. ולמה פיג'מה? למה לא טרנינג? למה לא סתם בגד קל שיהיה לו נוח ונחמד להסתובב איתו?

כרמית: אז מה ההיגיון שהוביל לזה מלכתחילה?

ברלוביץ: יכול להיות שההיגיון התחיל משני הכיוונים. ראשית זה מוסד, ומוסדות אוהבים תלבושת אחידה. גם נותני השירות הולכים במדים וגם מקבלי השירות הולכים במדים, ולא תמיד יש לזה הצדקה מקצועית. למשל זה שהרופאים הולכים בחלוקים לבנים: ומה היה קורה לו הם היו לובשים חלוקים אדומים? ורודים? עם פרחים? עם פילים? במחלקת ילדים הצוות לבוש ככה. בבגדים צבעוניים משעשעים, אבל אחידים. עדיין לא אישיים.

הדבר השני החשוב הוא צורת העבודה. כשאתה נכנס למוסד ציבורי כמו בית חולים אין לך אדם מסוים שהוא האחראי עליך. מה שאנחנו קוראים "רופא אחראי", מישהו שיהיה אחראי עליך. אם אתה מגיע למיון צריך מישהו לבוא ולהגיד לך: "שלום, קוראים לי כך וכך, אני 'המלצר' שלך הערב, וכל מה שיש לך אני הכתובת שלך עד סוף התורנות שלי". ואותו דבר גם במחלקה. את יודעת שיש לך מישהו שמטפל בך. הוא איש הקשר שלך מהיום הראשון ועד היום האחרון, ואיתו את עובדת. זה דורש היערכות. המערכת צריכה לשנות את עצמה: דרוש עולם תוכן גדול, מבנה ארגוני שונה. אבל בגדול זה העניין - הקשר האישי צריך להיווצר גם עם האחות וגם עם הרופא, וכל אחד יודע מי האדם שמטפל בו ומי הכתובת שלו, כך שלא בכל פעם מישהו במקרה עובר על ידך, ואחד מודד לך את לחץ הדם, והאחר מחליף לך את הבגדים, ואחד משנע אותך. צריכה להיות כתובת, גורם אחראי עליך, וברגע זה איתו אתה קשור. הוא צריך להודיע לך מה שמו ומה תפקידו.

וגם הצוות צריך לדעת שאין לו זכות לקרוא לאדם בשמו הפרטי, אלא אם קיבל רשות מהמטופל. לא מקובל עלי המצב שבו קוראים לך יצחק, רבקה, מוישה - זה חלק מהכבוד האנושי של כל אחד מאתנו. אני רוצה להיות זה שאומר מי אני מוכן שיקרא לי יצחק, ומתי אני רוצה שיקראו לי ד"ר יצחק ברלוביץ'. נקודה. יש אנשים שאני מוכן בעקבות סיבות כאלה ואחרות שיקראו לי יצחק. כל אחד ורצונו. אבל לא מקובלת עלי התפיסה שמראש הצוות מניח שכולם בדרגת הכינוי הנמוכה ביותר בחברה הישראלית והיא השם הפרטי. (כרמית: דווקא החברה הישראלית נתפסת כחברה "משפחתית", היעדר רשמיות כתרבות...) אבל זה הפוך. הרבה אנשים - וזה תלוי מאיזה רקע חברתי הם באים - מאוד נפגעים מזה כמו למשל אדם בעל מעמד במשפחה ובחברה שבמקום העבודה שלו איש לא יעז לקרוא לו בשמו הפרטי. אלה דברים חיצוניים מאוד, אבל כשאתה צובר אותם לחבילה אחת אתה יוצר מערכת יחסים חדשה של יחסי מטפל-מטופל, כמו שכל צד מצפה.

אחד הנושאים שאני מנסה להסדיר פה כרגע הוא מערכת היחסים עם קופות החולים. אדם שמקבל טיפול רפואי בחייו - רק 4% מהמגעים שלו עם המערכת הרפואית הם בתוך בית החולים. 96% מהמגעים הם בקהילה. במילים אחרות בקהילה יש מי שמכיר אותו ומי שיודע מי הוא, ורוב האוכלוסייה היא כרונית. כלומר מערכת הבריאות מכירה את המטופלים, והם מכירים את מערכת הבריאות. לכן הצעתי שכל מבטֵח יחזיק סניף בתוך בית החולים במתכונת של "רם 2" הצבאית: בכל בית חולים קיימת יחידה של הצבא הדואגת לחייל מרגע שהתאשפז. נציגי היחידה מתייצבים אצל החייל ומבררים מה שלומו ואיך הוא מרגיש והאם הוא מקבל את כל מה שהיה אמור לקבל, וגם שואלים את הרופא המטפל מה שלומו ומה התכניות בנוגע לו. אני הצעתי להקים מעין "רם 2" כזה שיאייש אותו רופא פנסיונר, בעל ניסיון, שמדי בוקר יקבל רשימה של כל החולים שאושפזו מהערב הקודם מטעם אותה קופה. בדרך כלל מדובר בכמה עשרות גם בקופה הכי גדולה. והוא יתייצב אצל כל החולים שלו ויעשה את אותו התהליך: יגיע, יתעדכן, ייתן תחושה של בית, יאמר: "אני נציג של הצוות המטפל".

כיום יש לנו מערכת תקשורת טובה מאוד בין בית החולים ובין קופות החולים מכבי וכללית, שמבטחים 80% מהמטופלים שלנו. כך אתה יכול להתעדכן בנוגע לבדיקות שנעשו, בעיות שהיו, לפעמים בעיות משפחתיות, דברים שלא תמיד אתה יודע ודווקא בתיק הרפואי בקופת חולים זה מופיע. כל הדברים הללו מצמצמים את הניכור. עם ישראל בנוי ככה - הרבה אנשים מוצאים את עצמם מכירים את האחות או את הדוד של המנקה וזה יוצר תחושה של חברות. אבל לא אצל כולם כך ובטח לא ברמה הפורמלית. אבל אני חושב שכשמגיע רופא של הקופה ומתקשר לרופא המטפל של החולה ושואל: "מה קרה?" זה חשוב. הרי אשפוז הוא פעמים רבות כישלון של הטיפול בקהילה. זאת אומרת, יכול להיות שלו היו מטפלים כמו שצריך בקהילה, לא היו מגיעים לאשפוז. בלי הכללות... הרבה פעמים החולים הללו חולים כרוניים... אז זו צריכה להיות הגישה בנוגע לאותו אחוז מהאוכלוסייה שמתאשפז בבית החולים - שיהיה לו בן אדם משלו שיבוא לראות אותו. יש גם את החלק של הכנה לשחרור: לוודא שכשהוא משתחרר הקהילה אכן מוכנה לקבל אותו. פעמים רבות המצב הפיזי של האדם מידרדר לאחר האירוע והוא לא יכול לחזור לאותה מסגרת... ויש גם עובדים סוציאלים שמקלים על קליטתו בקהילה.
אבל צריך שיהיה לו פה Focal Point. מישהו שהוא "האיש שלו" – שייתן לו כרטיס ביקור ומספר טלפון למקרה ש"יש בעיה ואתה לא מצליח להסתדר עם אנשים שלא מכירים אותך ואתה לא מכיר אותם. אני האיש שלך ואתה יכול לפנות אליי בכל רגע נתון. אם תרגיש שצלצלת בפעמון ולא הגיעו אליך - יש לך מישהו". הרבה פעמים אדם הולך פה לאיבוד משום שתפיסת העולם של בית החולים מרוכזת וסכמתית. רופא המשפחה לעומת זאת יכול טוב יותר לעשות הכללה ולעשות משהו יותר הוליסטי. אך מאחר שאני לא יכול להכניס לפה את כל הרופאים המטפלים... אגב היה פעם ניסיון כזה: בקופת חולים רצו שכל רופא מטפל יראה את החולה שלו בבית החולים, אבל המערכת לא הייתה מסוגלת לעמוד בזה שכן מדובר בכל כך הרבה רופאים ואנשים. אבל אם מדובר באדם שזה תפקידו וזה שכרו, אני מאמין שזה יצליח. היתרון הוא כמובן שלקופה יש מוטיבציה, והמוטיבציה היא כלכלית שכן הרבה פעמים האיש (הרופא המלווה) יכול לראות אם החולה נמצא פה אולי ביום שלא היה צריך להימצא פה או ממתין לבדיקה שלא היה צריך להמתין לה, ויש לזה משמעות כלכלית גדולה. גם לקופה וגם לבית החולים. ומאחר שהוא מייצג את הקופה הוא יכול לבוא ולשאול: "הבדיקה שקבעתם לו היא בעוד שלושה ימים. בינתיים מה הוא עושה פה? אני לא צריך לשלם בשביל שלושה ימי המתנה, זו בעיה שלכם". ובתגובה בית החולים צריך להיערך ולדאוג לכך שהבדיקה תתבצע לא בעוד שלושה ימים, אלא באותו יום או למחרת, כדי שלא יתבזבזו ימי אשפוז שלא לצורך. זה תוצר נלווה משכנע יותר מהאידאולוגיה שלי (-צוחקים-). כשהצגתי את זה לקופות הם לא הבינו בהתחלה מה ההתחכמות שלי. עד שהגעתי לזה: מה יוצא לבית חולים? אני מאמין שאם זה יקרה, אף אחד לא יפסיד מזה שהוא עושה את הדבר הנכון...

הגישה בכל הנוגע לכבוד האדם ותחושת הניכור – שבשבילי זה בעצם אותו הדבר - היא שבסופו של דבר אתה רוצה שיתפסו אותך כבן אדם ולא כ"לא כלום". הוא בן אדם. איש עם אישיות, משפחה, רקע, חברה, תרבות, עולם תוכן. כמו שאתה מתייחס אל עצמך. הגענו לאותו המקום של "מה ששנוא עליך אל תעשה לחברך". אני רואה בזה חבילה אחת. אתה לא רוצה שיתייחסו אליך כאל מישהו לא קיים, כאל מספר, כאל אף אחד. בדרך כלל מה שעושים במוסדות כמו כלא, מחנה ריכוז - בכל המקומות הללו אוהבים מדים, הייררכיה, מספרים, מספר אישי - הוא לא בן אדם.

כרמית: אחד הדברים המאפיינים את המוסדות הללו זה דבר שלא ברור לי עד הסוף כיצד אפשר לפתור אותו: הרוטינה, השגרה. כוחה של הרוטינה. אם הייתי צריכה לשים את האצבע על לב הבעיה של הפגיעה בכבוד האדם בבתי החולים - זה קשור בעניין הזה.

ברלוביץ': נכון. והתשובה היא שאתה רותם את הרוטינה לכבוד האדם ולא את כבוד האדם לרוטינה. אתה קובע מראש. הרי אין מנוס, העולם רוטיני. השמש זורחת ושוקעת, הירח, הכוכבים, מזג האוויר.... (כרמית: הבעיה היא כמובן בשלב שהרוטינה נעשית פוגענית...) בדיוק. ואז אתה צריך לקחת את העובדה שיש רוטינה ואין מה לעשות עם עובדה הזאת ולהפוך אותה לכלי עבודה אנושי. ראי לדוגמה את הרוטינה של ביקור רופאים במחלקה. לפי הרוטינה הקיימת - ואני לא מצליח לשבור אותה - בזמן הביקור מסלקים את כל בני המשפחה ומשאירים את החולים המסכנים חשופים לצוות המחלקה. אני מציע להפוך את זה. נגיד שבזמן הביקור אנחנו מחייבים שבן משפחה אחד, לבחירת החולה, יהיה נוכח, לא כדי להפריע, אלא להפך, כדי לעזור. כדי להיות הגורם שמעדכן, נותן מידע, מקבל מידע, שואל שאלות. 70% מהמאושפזים במחלקה הפנימית הם בני יותר מ-70. כלומר רובם אנשים קשישים מאוד. זה לא פעם בעייתי גם כשהם יודעים עברית. לכן החשיבות של בן משפחה גדולה מאוד, ולא כמתרגם, אלא להפך - כמי שיש לו את האינטרס שלחולה יהיה טוב. זו הנחה לא פשוטה אבל בדרך כלל זה נכון וזה מצמצם את הניכור.

מגיע ביקור עם מנהל, עם סטודנטים, עם אחות - וכולם נכנסים, ואתה החולה המסכן והבודד, חסר אונים כמעט לחלוטין, ולא משנה מאיזה רקע הגעת. חשוב שיהיה איש שלך שיעמוד על ידך ויגונן עליך וגם שישאל שאלות: "למה התרופה זו? מה האבחנה?" וייתן מידע: "ישן בלילה, לא עשה את זה ואת זה...". נשמע נדנוד, אבל זה יוצר את הסביבה האנושית שאנחנו מדברים עליה. כאן אנחנו חוזרים לבסיס. זה מה שכל אחד מאתנו היה רוצה לעצמו. לא היינו רוצים להיות לבד מול המערכת. רוצים שיהיה אתנו מישהו שייצג אותנו, שיודע לדבר טוב מאתנו, שהראש שלו יותר צלול ולא מושפע מהכאב ומהדאגה ומחוסר האונים. זה בעצם מה שעושה עורך דין, שגם לו אין חוכמה מיוחדת אלא שהוא מסוגל, מכיוון שאין לו את המעורבות הרגשית ואת חוסר האונים של האדם שנפגע, להסתכל על כלל המערכת ולעזור לאדם שהוא מייצג באמצעות שימוש בכללי המשחק במערכת לטובת "מרשו". אותו דבר גם פה.

אני תמיד מביא את הדוגמה האישית שלי: אלמלא אשתי שהייתה אתי כשהייתי חולה, יכול להיות שלא היינו מדברים עכשיו. עד כדי כך. הרבה פעמים המידע שהיא מסרה תוך כדי המעקב היה מידע חיוני ביותר, ולא היה שום סיכוי שהיו מקבלים את זה ממני. כשאתה חולה ובהשפעת תרופות והמחלה והכול ביחד, אתה לא זוכר כלום ולא יודע מה למסור. אתה לא מוסר... רוצה שיעזבו אותך ויעברו לחולה הבא. ואם יש אדם שדואג לזכויות שלך ומכיר את השפה ויודע לענות על זה - הוא דואג לך. אני לא חושב שהצוות רע. הצוות חושב שהוא עושה טוב.

אבל אם אתה משתמש ברוטינה נכון, אתה לוקח בחשבון את העובדה שהיא קיימת וממלא אותה בתוכן אנושי ובתוכן חיובי אמיתי, כמיטב הבנתך: על בסיס צרכיו האמיתיים של החולה, על בסיס צרכיו של הכבוד האנושי, היחס האנושי, ועל בסיס המקום שלך כפרט ברקמה האנושית שאנחנו נמצאים בה.

כרמית: אחד הדברים שהרוטינה בולטת בו מאוד נוגע לסבל ולכאב של החולה. בהיותו ממד סובייקטיבי וחבוי של המחלה ובתוך כל האי-ודאות אתה מבצע המון פרוצדורות פולשניות שעלולות ... קיבלנו כמה עדויות בהקשר הזה: אנשים קושרים בין מה שהם חוו בבדיקה רפואית ובין רגשות כמו עלבון והשפלה.

ברלוביץ': עצם ההתחשבות בסבל האנושי גם היא חלק מאותו צמצום של הניכור. אותו יחס אנושי שאני מדבר עליו. סבל הוא לא רק כאב, סבל יכול להיות גם בחילה וסחרחורת. מדובר במשהו שהיית רוצה שיפסיק, שהייתי רוצה להימנע ממנו. זאת בעצם הסיבה לפנייה לעזרה רפואית. יש לך איזשהו סבל, ואתה רוצה שמישהו ייקח לך אותו. השאלה עד כמה הצוות המטפל מוכן להתייחס לסבל האישי שלך ועד כמה הוא מוכן להשקיע בצמצום הסבל היא החלק שבו אתה מודד עד כמה מתייחסים אליך ועד כמה אתה מקבל את הכבוד הראוי לך, או ההפך - עד כמה משפילים אותך. לא מתייחסים לסבל שלך ואומרים: "בסדר, זה יעבור ונדבר מחר", "זה צפוי", "זה חלק מהמחלה", "זה חלק מהטיפול". זה כאילו שאם אתה מקבל הסבר אז הסבל יותר קטן או אם עושים לך רציונליזציה של הסבל האנושי אתה פחות סובל. פעמים רבות זה נשמע ככה, אבל זה לא ככה. כואב לך, אז מה אכפת לך אם זה מהמחלה או מהתרופה או שלא מזה ולא מזה ולא יודעים מה זה?

היום נכנסנו לעידן המודרני שבו יש תרופות אפקטיביות שמצמצמות סבל. הנושא של כאב –ככה הרפואה התחילה. כל אותם תכשירים שבעצם מראש יועדו לצמצום הסבל. (כרמית: הבנתי שישנה פונקציה של "תיאום כאב".) כן, אבל מה עם הסבל האחר שאינו רק כאב? מה קורה עם בחילות וסחרחורת? עם מצבי רוח, שגם זה סבל, ואיך אתה מודד אותו? איך אתה מודד את תחושת הדיכאון? היום זה עולם בפני עצמו. מבחינה כמותית היום זהו סימפטום הסבל השכיח ביותר בחברה האנושית המודרנית. רק הסימפטום עצמו יכול לגורם לאנשים להתאבד או להזיק לעצמם. חזרנו לאותו עולם, ועד כמה אנחנו מוכנים להתייחס במסגרת פיזית לבעיות או לסבל שאינו דווקא פיזי.

כרמית: ומה בנוגע לאנשים שמגיעים לכאן ממעמד חברתי-כלכלי נמוך ואין להם בעצם לאן לחזור? עד כמה אתה לוקח את זה בתוך מערכת השיקולים שלך כשאתה משחרר מאושפז - לאן תשחרר אותו? בתי החולים ניצבים גם מול הדבר הזה במערכת השיקולים...

ברלוביץ: כמו שהסטטיסטיקה מראה אנחנו הולכים לשני כיוונים: בית החולים מצמצם יותר ויותר את השירות הקלסי שלו כמקום שבו מבררים ומטפלים בבעיות רפואיות חמורות ונעשה מקום שמייעד את עצמו לשני מצבים קיצוניים: מצד אחד למצבים של טיפול נמרץ, שבהם אתה צריך מכשור וציוד שכמובן אף אחד לא מעלה על דעתו שיהיו בקהילה. ומצד שני שירות למערכת החברתית, הנותן מענה למצוקות חברתיות קהילתיות כשבעצם במצבים קיצוניים זה נעשה האלטרנטיבה... מה קורה היום כשמוצאים אדם זרוק ברחוב? המשטרה או מגן דוד אדום מעבירים אותו לחדר המיון הקרוב. האיש זרוק לא בגלל בעיה רפואית. הוא זרוק ברחוב כי הוא זרוק ברחוב ויש לו אלף בעיות אחרות, אבל למערכת הרגילה אין פתרונות אחרים, וכל מה שהיא מסוגלת לעשות זה לקחת אותו לחדר המיון הקרוב, ואז בית החולים נעשה מקום שמטפל באוכלוסייה הזאת. אנחנו כבר הגענו למצבים שבהם בתקופת הקיץ, כשאין תחלואה חריגה, יש לנו עלייה באשפוז של חולים. להערכתי חלק גדול מהאשפוז נובע מתהליך מעניין מאוד - בני משפחה צעירים נוסעים לחו"ל ואין להם סידור להורים. אתה מבין שאין לך דרך לשלול את הסיפור של המשפחה, והמשפחה יכולה לנסוע בשקט.

כרמית: אז אני שואלת את עצמי כמה סובלנות נדרשת מהצוות המטפל כדי לממש את אותו דגם אוטופי של מתן יחס מכבד בשגרה רוטינית שצריכה להתמודד עם כל מה שאתה מתאר. זה אתגר מורכב...

ברלוביץ': את האתגר הזה אפשר לצמצם על ידי בנייה של "רוטינות מחבקות". לא רוטינות טכניות, אלא רוטינה מחבקת. הזדהות. זיהוי המטפל, זיהוי המטופל- "מי אתה?", איזשהו יחס אנושי ברמה של מפגש בין שני בני אדם, שני בני אנוש האמורים למצוא שפה משותפת ועכשיו הם נמצאים במשימה האמורה להיות משותפת לשני הצדדים. דהיינו, אדם צריך לקבל פה טיפול שיצמצם את הבעיה הרפואית שיש לו.

כרמית: חשובה גם התובנה של הרופא שאם העבודה תהיה משותפת (תפיסה של שותפות במתן טיפול רפואי), הטיפול שהוא ייתן כרופא יהיה טוב יותר... זו תובנה חשובה ואני לא בטוחה שהיא מושרשת במערכת.  לא רק במובן של "להיות נחמד", אלא שזה גם אפקטיבי מבחינת איכות הטיפול.

ברלוביץ': מסכים איתך. נכון מאוד. זו תובנה הגיונית מאוד כשאני חושב עליה. מהרגע שאתה מקבל שיתןף פעולה העבודה שלך יותר יעילה. ואני לא מדבר על זה שהיא יותר נעימה. היא יותר יעילה. ברגע שאתה נכנסת לעימות בין המטופל למטפל, העבודה קשה יותר ויעילה פחות. אתה לא מסוגל לאבחן כמו שצריך, המידע שאתה מקבל פעמים רבות מעוות ועם דגשים לא לעניין. לכן יש יתרון גדול מאוד לשיתוף פעולה אנושי באירוע שאף אחד לא בחר אותו. זה אירוע שכל הצדדים נאלצים להיות בו. אלא אם אתה היפוכונדר. אבל אם אתה "האדם הסביר", אתה נמצא פה כי אין חלופה ואין בררה. שזה כשהוא לעצמו השפלה. עצם העובדה שאתה מגיע לפה כי אין לך בררה.... אין כאן רצון אמיתי, שכן אין שום סיבה לבוא למקום כזה, לחכות שעות ולהיות תלוי בגורם המטפל. זה אולי הדבר הקשה ביותר. להרבה מטפלים זה מאוד קשה. הצורך לראות במטופל בן אנוש כמוך ולהבין שבעצם גם אתה יכול להיות בדיוק באותו מצב. בטוח שאם איש הצוות היה מתחיל לחשוב על זה, הוא היה מגיע לאותה מסקנה, אבל באותו רגע הוא שומר את המרחק ומגן על עצמו ברמה הרגשית האנושית מפני השחיקה ומפני עודף הרגש שנופל עליו על ידי זה שהוא אומר: אני בסך הכול הטכנאי... (כרמית: נימוקים שאנחנו זוכרים ומפחיד לשמוע בהקשר הזה.) נכון. "אני ממלא פקודות".

כרמית: אחד הדברים שעולים כל הזמן זה הפער בין ההבנה וההכרה בחשיבות ערך כבוד האדם - כי כשאתה מדבר עם אנשים רובם מבינים את החשיבות של מימוש ערך כבוד האדם - ובין התנהגות מכבדת בפועל. יש פה פער שאנחנו רוצים להבין אותו.

ברלוביץ': כי זה לא תהליך טבעי. זה לא משהו שקיים בעולם. זה לא משהו שאני יכול להעתיק אותו. זה אכן צריך להתחיל מהבנה ומבנייה של רוטינות מכבדות. מחבקות. ולאחר מכן חשוב לתחזק את זה. משום שאתה יכול להתחיל לבנות יופי של רוטינות עם אנשים נחמדים, ואחרי שלושה חודשים לקבל משוב טוב ואחרי שנה לחזור לנקודת ההתחלה.

כרמית: איך מתחזקים?

ברלוביץ: על ידי זה שאתה מפעם לפעם מאפשר לאנשים להוציא את מה שהם מרגישים. הפגישות הקבוצתיות של משוב אחד לשני, לא משוב למנהל ולא למערכת, אלא משוב לעצמם. בדרך כלל אנשים לא נוהגים לשבת מול המראה ולתת משוב לעצמם, אז הדרך היחידה היא פגישה על בסיס חודשי או משהו, שבו הצוות העובד מתכנס עם איש מקצוע, כזה שנותן לאנשים לספר את הבעיות שיש להם.

כרמית: וברקע יש מה שמכונה "רפואה דפנסיבית" ("רפואה הגנתית"), כשכל דיווח שלהם עלול, בנסיבות מסוימות, לפעול כנגדם... זוהי למעשה רפואה המבקשת להקדים תרופה למכה (תביעה משפטית) באמצעות התנהלות מתגוננת.

ברלוביץ': אני חושש שהמושג "רפואה דפנסיבית" זה רציונליזציה לעצלות. כל מי שמתעסק בניהול סיכונים יודע שהדבר החשוב ביותר ברפואה דפנסיבית הוא התיעוד: מה המידע שקיבלת? מה היו השיקולים? רק כך אתה מוגן. אבל כשאנחנו בודקים את התנהגותם של הצוותים בפועל, מסתכלים על התיקים של הרשומות הרפואיות והפרא-רפואיות במדינת ישראל, במערכת הבריאות כולה, אנחנו מבינים שמי שלא עושה את זה לא רק שהוא לא דפנסיבי, אלא חושף את עצמו מדי יום ביומו לתביעות מפה עד הודעה חדשה. כל תיק.

כרמית: השקיפות מגנה עליך. זו חשיבה חדשה, ואני לא בטוחה שמערכת הבריאות נמצאת שם...

ברלוביץ: המוסדות אוהבים את המושג "רפואה דפנסיבית" כדי להסביר את ההוצאות המיותרות, אבל ההתנהגות האמיתית כמו שהיא באה לידי ביטוי יום-יומי מראה בדיוק את ההפך. אתה עושה עבודה הפוכה כי אתה לא רוצה להשקיע בזה את הזמן. את המאמץ. לכתוב ולחשוב. ולזה אני קורה עצלות. זה אותו זמן... הרי דיברת עם החולה - זה לא שלא דיברת איתו. בדקת אותו. אז אם כבר עשית את כל אלה מה כל כך נורא לכתוב את זה כמו שצריך ולא לקשקש את זה ולעבור לחולה הבא? גם כתב היד של הרופא: אני חושב שכשאדם כותב בכתב יד לא ברור, זה במטרה ברורה שלא יבינו אותו.

כרמית: זה ידוע. סוג של הגנה על הפרופסיה.

ברלוביץ: כן. כדי שלא יבינו אותו. אבל הוא לא מבין שברגע שלא מבינים, מערכת המשפט מפרשת את זה נגדו ולא בעדו. ברגע שזה לא מובן חובת ההוכחה עוברת אליו, ומי שתוקף אותו יכול לבוא ולהגיד: עכשיו אני מבין שהוא לא בדק ולא עשה... כי זה לא כתוב כמו שצריך.

כרמית: אז אם נחזיר את זה לעניין הדיונים הפנימיים על כבוד האדם, זה על אותו המשקל.

ברלוביץ: נכון מאוד. וזה דבר חיובי. אני חושב שהמעורבות של כל נושא התביעות וכל המערכת של ניהול סיכונים במובן השלילי של המילה היא שלילית. אבל היא צריכה להיות חיובית. כי ככלל היא בנויה על היגיון האומר שצריכים להיות שקיפות, תיעוד, שהשיקולים שלך צריכים להיות מובנים לכל אחד. ואם אתה עובד בהיגיון ונכון, זו ההגנה הטובה ביותר שלך. עשית מה שעשית ומותר לך לטעות. טעות היא לא רשלנות. אלה חיי היום-יום. חזרנו לכבוד האדם וזה הוכח במחקרים: כשמערכת היחסים בין המטופל למטפל היא מערכת יחסים אנושית המבוססת על הבנה הדדית, כמות התביעות נמוכה הרבה יותר.

כרמית: יש אמון, ואם יש טעות יש כאן הבנה שאין כאן ניצול של הכוח...

ברלוביץ: הוא לא פגע בי. הוא לא התעלם. הוא לא היה אדיש. הוא טעה. וטעות זה אנושי. אבל כשנוצר עימות והתחושה היא ש"אני אמרתי לו שכואב לי, אבל הוא לא הקשיב", המצב אחר... זה אחד הדברים שאתה רואה הרבה פעמים כשאתה נכנס למסעדה: יש מלצרים שלא רואים אותך. הם לא רואים אותך משום שהם פוחדים שאם הם יראו אותך, גם אתה תראה אותם ואז אתה תגיד להם משהו לעשות. זו אותה מנטליות. גם המטפל הרבה פעמים לא רואה את החולה אף על פי שהוא נמצא על ידו. כדי שזה לא ישפיע עליו באופן אנושי ולא תהיה לו מעורבות אנושית. זו בעיה לא פשוטה, ועל המערכת לתת לזה פתרון אמיתי. כי השחיקה יש לה מחיר. וברגע שאתה מתייחס בכבוד ובאנושיות אתה מוצא את עצמך מעורב בטרגדיות נוראיות, בחיים של מישהו אחר, בטרגדיות שאתה חי איתן שנים. לפעמים הפוסט-טראומה שחווה המטופל - גם המטפל עובר אותה. אם אתה מרגיש לעתים אשם ומעורב במה שקרה לחולה וחושב שזה קרה בגללך ואולי האדם הזה היה חי... אז מוטב לך לא להכיר אותו. ברגע שאתה מכיר אותו ויודע מיהו והאנונימיות נעלמת, קשה יותר.

הרי אנשים המתמחים במשא ומתן עם חוטפי בני ערובה יודעים שיש להעביר את הרב-שיח לרמה אנושית. ברגע שאתה מעביר את זה לרמה האנושית, לחוטף או לאונס או לגורם העוול קשה לבצע את זממו. קשה להרוג את מי שנמצא תחתיו.

כרמית: אבל הכוח הגדול של מנגנוני ההכחשה - אלו במידה רבה מערכות הצדקה שאנחנו מפתחים כדי לנתק בין הכוונה או הפעולה ובין התוצאות שלה באופן שעלול להעמיק פגיעה בכבוד החולה...

ברלוביץ: נכון. כשאתה מנסה לחנך צוותים להתנהגות מכבדת ומבקש ליצור מסגרת חדשה, חשוב להיות ערים לזה שהמצב שהאנשים הללו הגיעו אליו זה מנגנון טבעי. מנגנון שאנחנו יודעים שקיים גם במערכות אחרות, ואנחנו צריכים להתגבר עליו. זאת אומרת אנחנו צריכים להיות ערים לזה שהנטייה הטבעית היא הפוכה. אנחנו מנסים לגרום לאנשים להתנהג בניגוד לתהליך הטבעי האנושי שמנסה להגן עליהם, להתגונן, להכחיש, לעשות רציונליזציה. לבנות לעצמך "שִריונים". ואתה כמחנך לכבוד האדם בא ואומר: "אדוני, תוריד את השריון, תוריד את החליפה, תלבש בגדים של בן אדם נורמלי, אל תלך במדים, אל תסתובב פה כמו קלגס. תן גם לאדם שמולך את הכבוד האנושי. תן לו להתלבש כמו בן אדם. תתייחס אליו". אלה דברים שצריכים להיות ערים להם.

אנשים לא יגידו לך למה הם מתנגדים, אבל הם ייתנו לך את כל הסיבות שבעולם למה זה לא טוב. בסופו של דבר כשתגרד את זה תבין שהם פוחדים. זה מפחיד. תחשבי על זה שהם לוקחים את זה הביתה, ויש להם משפחה וילדים. ובסך הכול אתה רוצה להתפרנס, גם אם בחרת מקצוע שהאמנת בו. רוב האנשים הלכו למקצועות הללו כי הם מאמינים בעזרה לבני אדם וביכולת שלהם לעשות טוב לאנשים אחרים, אבל בסופו של דבר אנשים רוצים לחיות את חייהם. וכשאתה הולך לעשות שינוי כזה, אסור לבוא ולהגיד "שמע, מובן שאתה רשלן, לא בסדר". להפך: "אתה בסדר. ככה אנשים נוהגים, אבל תבין (א) שזה לא נכון במובן האידאולוגי של המילה; ו(ב) זה לא נכון כי זה פוגע ביכולת שלך למלא את תפקידך. אם תעשה את זה כמו שצריך, אז גם תעשה עבודה יותר טובה למרות שאנחנו מודעים שתשלם על זה מחיר מסוים. אבל בעניין הזה אנחנו נוכל לעזור לך: להיפגש איתך, לדבר איתך, לתת לך עזרה במסגרת קבוצה או פורום שבהם אנשים יכולים לשמוע ולהשמיע ולהרגיש שהמצוקות שלהם הן גם המצוקות של האחרים".

כרמית: אתה בעצם אומר שאתה מוכן שהצוות המטפל ישלם מחיר מסוים, מחיר רגשי, למען ההגנה על כבוד האדם בבתי חולים.

ברלוביץ: בוודאי. משום שאם תמשיך לצמצם את המחיר הזה, המחיר ייעשה יותר כבד. החולים ייפגעו וכבר נפגעים מהניכור ומהפגיעה בכבוד האדם, ובסך הכול זה שווה את המחיר. האלטרנטיבה יותר יקרה. האלטרנטיבה של ניכור, אדישות וזלזול באחר, של התייחסות לעצמך כל הזמן – גם היא פוגעת בעובד עצמו. משום שאני מאמין שלב האדם טוב מנעוריו, ואם אדם לא עושה טוב הוא לא חי טוב עם עצמו. בסופו של דבר הוא צריך להסתכל במראה ולהיות מרוצה ממה שהוא רואה שם.

אנחנו חיים בתוך מציאות ואנחנו רוצים להזיז אותה למקום קצת יותר רצוי. זהו. בזה עשינו את עבודתנו. לא תהיה פה מהפכה. חשוב לראות את הדברים מתוך ראייה שלא תייצר תחושת אשמה ולא תייצר האשמה. חשוב להבין שהם עושים עבודה טובה ונכונה, ואפשר לעשות את זה יותר טוב ונכון. והעובדה שהם לא עשו זאת ככה עד היום זה מובן, זאת המציאות, אבל זה כמובן דבר שדורש תיקון.

תודה רבה